Die Kostenübernahme bei Hilfsmitteln und die Genehmigungspraxis der Kassen

In der jüngsten Zeit häufen sich die Fälle der hilfesuchenden Angehörigen, die die Kanzlei der Autorin aufsuchen, weil die Krankenkassen sog. Hilfsmittel i.S.v. § 33 Abs. 1 SGB V nicht ge-nehmigen, bzw. erstatten.

Was sind Hilfsmittel i.S.v. § 33 Abs. 1 SGB?

Der abstrakt gefasste Gesetzestext (§ 128 S. 1, 2 SGB V) wird durch ein sog. Hilfsmittelverzeich-nis und ein Pflegehilfsmittelverzeichnis konkretisiert:

Hilfsmittelverzeichnis:

Übersicht über die Produktgruppen

01 Absaugegeräte 18 Krankenfahrzeuge
02 Adaptionshilfen 19 Krankenpflegeartikel
03 Applikationshilfen 20 Lagerungshilfen
04 Badehilfen 21 Messgeräte für Körperzustände/-funktionen
05 Bandagen 22 Mobilitätshilfen
06 Bestrahlungsgeräte 23 Orthesen/Schienen
07 Blindenhilfsmittel 24 Prothesen
08 Einlagen 25 Sehhilfen
09 Elektrostimulation 26 Sitzhilfen
10 Gehhilfen 27 Sprechhilfen
11 Hilfsmittel gegen Dekubitus 28 Stehhilfen
12 Hilfsmittel bei Tracheostoma 29 Stomaartikel
13 Hörhilfen 30 nicht besetzt
14 Inhalations- und Atemtherapiegeräte 31 Schuhe
15 Inkontinenzhilfen 32 Therapeutische Bewegungshilfen
16 Kommunikationshilfen 33 Toilettenhilfen
17 Hilfsmittel zur Kompressionstherapie 99 Verschiedenes

Pflegehilfsmittelverzeichnis:

Produktgruppen des Pflegehilfsmittelverzeichnisses

50 Pflegehilfsmittel zur Erleichterung der Pflege
51 Pflegehilfsmittel zur Körperpflege/Hygiene
52 Pflegehilfsmittel zur selbständigeren Lebensführung/Mobilität
53 Pflegehilfsmittel zur Linderung von Beschwerden
54 Zum Verbrauch bestimmte Pflegehilfsmittel

Selbstverständlich können -im Einzelfall- auch andere, d.h. die nicht in der Liste aufgeführten Hilfsmittel -beantragt, bzw. von der Krankenkasse erstattet werden. Die Liste sollte permanent aktualisiert/ angepaßt werden. Das Bundessozialgericht hat aber im August 2007 in einem Urteil darauf hingewiesen, dass dieser(n) Liste(n) eine fast marktsteuernde Wirkung zukommt.

Problembereiche im Rahmen der Kostenübernahme bei Pflegehilfsmitteln

Vorab sollte zur Klarstellung betont werden, dass jeder Versicherte grundsätzlich einen
Rechtsanspruch auf Erstattung/Genehmigung der Hilfsmittel hat. Der Versicherte ist somit kein Bittsteller.

1. Hilfsmittelversorgung außerhalb einer stationären Pflegeeinrichtung

Im Gegensatz zu den Hilfsmitteln, die gegenüber der Krankenversicherung abgerechnet werden, bedarf es für die Pflegehilfsmittel keiner ärztlichen Verordnung. Die Pflegehilfsmittel können, bzw. müssen von den pflegebedürftigen Menschen oder ihren Angehörigen, bzw. Pflegepersonen unmittelbar bei der zuständigen Krankenkasse/Pflegekasse beantragt werden.

Gemäß § 40 Abs. 1 S. 2 SGB XI muß die -Notwendigkeit- des Pflegehilfsmittels durch den Medi-zinischen Dienst oder einer Pflegefachkraft bestätigt werden. Aufgrund der "angespannten" wirt-schaftlichen Lage der Krankenkassen neigen die entsprechenden Abteilungen (=Medizinischen Dienste) dazu, die Anträge der Versicherten negativ zu bescheiden. Bei den Medizinischen Diensten steht überwiegend das sog. Wirtschaftlichkeitsgebot (§ 29 Abs. 1 SGB XI) im Vordergrund.

Dessen ungeachtet kann und muß dann im Einzelfall eine -Pflegefachkraft- kurz schriftlich ausführen, warum das begehrte Pflegehilfsmittel -trotz eines höheren Preises- sich in seiner Leistung für den Pflegbedürftigen als -wirksamer- i.S.v. § 29 Abs. 1 SGB XI erweist.

Der Antragsteller sollte nunmehr dafür Sorge tragen, dass der Medizinische Dienst, eine schriftli-che Ablehnungsbegründung erteilt, die sich tunlichst mit den Ausführungen der Pflegefachkraft auseinandersetzt.

Gegen diesen Bescheid muß dann innerhalb eines Monats nach Zugang des Bescheides der Kran-kenkasse nach § 84 Abs. 1 SGG -Widerspruch- eingelegt werden. Aus Gründen der Nachweis-barkeit sollte dieser mittels Einschreiben/Rückschein erfolgen. Wird dem Widerspruch nicht abgeholfen, so muß gegen den Widerspruchsbescheid -Klage- vor dem zuständigen Sozialgericht erhoben werden.

Die Rechtsschutzversicherer übernehmen die Kosten/Gebühren eines Rechtsanwalts ab Klageer-hebung § 25 Abs. 2 d) ARB. Die durchaus sinnvolle anwaltliche Beratung im sog. Vorfeld über-nehmen die Versicherungsgesellschaften leider nicht.

Fazit: In jedem Fall sollte man mit Unterstützung einer Pflegefachkraft das Pflegehilfsmittel be-antragen und im Falle einer Ablehnung seitens des Medizinischen Dienstes ggfls. Klage vor dem Sozialgericht erheben.

2. Hilfsmittelversorgung in vollstationären Pflegeeinrichtungen

In dieser Situation stellt sich oftmals das Hauptproblem, dass der Träger des Pflegeheims und die Krankenkasse sich gegenseitig die Verantwortlichkeit zuschieben. Mit anderen Worten: Es kommt zu Abgrenzungsproblemen im Verhältnis zur Leistungspflicht der Krankenkassen. Das Bundessozialgericht hatte im Februar 2000 entschieden, dass die Pflicht der gesetzlichen Krankenversicherung zur Versorgung mit Hilfsmitteln dort endet, " wo bei vollstationärer Pflege die Pflicht des Heimträgers auf Versorgung der Heimbewohner mit Hilfsmitteln einsetzt".

Als Faustregel kann folgendes gelten: Die gesetzliche Krankenversicherung ist für individuelle Hilfsmittel, die nur für den Versicherten bestimmt sind, zuständig; die Pflegeheime müssen die medizinische Behandlungspflege sicherstellen.

Auch hier gilt: Man darf sich durch die Korrespondenz-Flut nicht abschrecken lassen und muß ggfls. auch in diesem Bereich die Hilfe des Sozialgerichts suchen.

Die gesetzlichen Grundlagen sind naturgemäß - sehr allgemein - gehalten. Mit Hilfe von Verzeichnissen versucht man, den Versorgungsanspruch des Versicherten zu konkretisieren. Die Durchsetzung des Anspruchs wird aber durch die knappe Haushaltslage/ Budget der Krankenkassen erheblich erschwert. Im Einzelfall ist die Hilfe externer, kompetenter Berater dringend angezeigt. Deren Hilfe ist auch meistens von Erfolg gekrönt. Auch hier gilt der römische Rechtsgrundsatz: Das Recht ist für die Klugen da.